Superate le emozioni e le attese del primo trimestre di gravidanza, nell’ambito dei colloqui con il Ginecologo, potrà essere affrontato il tema della diagnosi prenatale. Questa guida vuole essere un’informativa per meglio muoversi in questo delicato tema elaborata con l’aiuto degli specialisti in diagnosi prenatale della Fondazione Policlinico A. Gemelli IRCSS.
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In primo luogo, per test di diagnosi prenatale si intendono tutti i test volti allo studio delle anomalie cromosomiche. I cromosomi contengono il patrimonio genetico di ciascuno di noi. L’assetto cromosomico di ogni individuo, ovvero il numero dei suoi cromosomi, e il tipo di cromosomi sessuali è infatti definito come il suo cariotipo. Un cariotipo normale è dunque formato da 46 cromosomi di cui 2 cromosomi sessuali e 44 non sessuali. Per trisomia intendiamo la presenza di un cromosoma sovrannumerario. Le trisomie più frequenti sono la Trisomia 21 o Sindrome di Down, la Trisomia 18 o sindrome di Edwards e la Trisomia13 o sindrome di Patau
Sotto l’unico termine di diagnosi prenatale si racchiudono sia test con finalità di screening che test con capacità di diagnosi.
Gli unici test che consentono infatti di fare diagnosi di anomalia cromosomica, quale è la trisomia, si basano sullo studio diretto delle cellule fetali che possono essere prelevate mediante un esame invasivo (villocentesi o amniocentesi).
La villocentesi prevede il prelievo delle cellule fetali dai villi coriali (placentari) e può essere effettuato tra la 11° e la 14° settimana di gravidanza; l’amniocentesi prevede il prelievo delle cellule fetali presenti nel liquido amniotico e può essere effettuato tra la 16° e la 18° settimana di gestazione. Entrambe le tecniche prevedono un prelievo intrauterino mediante una puntura transaddominale. Tali tecniche, vista la metodica di esecuzione, sono associate a complicanze quali perdite ematiche, rottura prematura delle membrane con perdita di liquido e dolori pelvici e determinano un rischio di perdita della gravidanza a seguito della procedura (aborto) dello 0,5-1% dei casi.
L’età materna nella diagnosi prenatale
A partire dai 35 anni di età tutte le donne possono accedere gratuitamente all’esame invasivo; da questa età aumenta infatti il rischio di anomalie cromosomiche fetali (rischio di Sindrome di Down a 35 anni è 1:250). L’età materna, tuttavia, come singolo parametro di valutazione del Suo rischio, ha un’affidabilità del 50-60%.
Queste considerazioni hanno condotto all’elaborazione di test, per appunto di screening, non invasivi, utili a selezionare le sole donne che siano davvero a rischio elevato di trisomie, al fine di poter riservare solamente a queste gli esami invasivi prima elencati.
I test di diagnosi prenatale non invasiva
Presso la Fondazione Policlinico A. Gemelli l’ambulatorio di diagnosi prenatale costituito da medici specialisti in medicina fetale, si propone di offrire un approccio consapevole alla diagnostica prenatale invasiva e non invasiva delle anomalie cromosomiche; presso questo ambulatorio è possibile eseguire tutti i test di screening attualmente disponibili.
Il B-Test
Il B-test o test combinato è un tipo di test di Screening prenatale che determina il rischio di avere un feto affetto da Sindrome di Down (trisomia 21), Sindrome di Edwards (trisomia 18) e Sindrome di Patau (trisomia 13) attraverso una valutazione combinata di diversi parametri:
1. età materna
2. misurazione ecografica della translucenza nucale
3. dosaggio su sangue materno di due analiti: free-beta-hCG e PAPP-A
La translucenza nucale è la misurazione dello spessore del liquido che si raccoglie a livello della nuca del feto; è stato evidenziato che un aumento di tale spessore si può associare ad un aumento del rischio di sindrome di Down, nonché di cardiopatie congenite ed altre malformazioni maggiori e di malattie genetiche (Sindrome di Noonan).
La PAPP-A e la free-beta-hCG sono due proteine prodotte dalla placenta che si possono trovare in quantità alterata nel sangue delle mamme con feto affetto da trisomie.
L’associazione di questi 3 parametri, calcolata mediante un modello matematico elaborato dalla Fetal Medicine Foundation, esprime il rischio di avere un feto affetto da trisomia con una sensibilità di circa l’85-90% ed una specificità del 95%, intesa come capacità di identificare i feti sani ovvero con un numero di falsi positivi pari al 5%; vi è quindi un’affidabilità decisamente maggiore del rischio basato sulla sola età materna (50-60%).
Presso la Fondazione Policlinico A. Gemelli, tale test viene effettuato esclusivamente da personale accreditato da un qualificato organismo internazionale, la Fetal Medicine Foundation. Lo studio ecografico che presso il Policlinico Gemelli viene offerto nel I trimestre consente inoltre non solo la valutazione della translucenza nucale, ma viene sempre integrato dalla valutazione dei cosiddetti soft-markers (presenza dell’osso nasale, studio del flusso nella valvola tricuspide e valutazione dell’onda nel dotto venoso), indicatori importanti di patologie d’organo spesso diagnosticate solo in epoca gestazionale “tardiva” e di uno studio anatomico precoce secondo le attuali linee guida Internazionali.
Al termine dello screening gli specialisti offriranno alla coppia una consulenza sul significato del risultato del test e, all’occorrenza, una consulenza genetica mirata.
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Test Prenatale non invasivo (NIPT).
Il test analizza il DNA libero circolante nel sangue materno, che contiene una frazione di DNA fetale. Il risultato viene integrato con i dati relativi all’età della madre e all’età gestazionale, derivati dalle informazioni fornite con il modulo di richiesta di test. I test sono stati validati in gravidanze singole e gemellari a partire dalla 10° settimana.
I test non sono utilizzabili e non sono stati validati per lo screening delle gravidanze con più di due feti, per i casi di mosaicismo, per le aneuploidie cromosomiche parziali, per le traslocazioni o nei casi di aneuploidia materna, ovvero per altre anomalie genetiche a cui possono associarsi malformazioni e/o disabilità del nascituro.
Gli studi internazionali di validazione dei test sul DNA fetale nel plasma materno per le trisomie 21, 13 e 18 hanno dimostrato una specificità >99% ed una sensibilità del 92-99%. Altri studi sulle gravidanze ad alto e basso rischio, con età media materna di 30 anni, hanno evidenziato una specificità del 99,9% ed una sensibilità del 99%. Vi è anche la possibilità di indagare per altre anomalie cromosomiche/microdelezioni più rare, ma ancora non esistono dati di validazione.
La tecnica, per quanto più sensibile rispetto alle altre, non identifica tutti i feti con trisomia. In 1-5% delle gravidanze singole, ed in maggiore percentuale nelle gravidanze gemellari, il cdDNA test può non fornire alcun risultato al primo prelievo. Tentativi successivi forniscono un risultato nel 60-70% dei casi.
Presso la Fondazione Policlinico A. Gemelli, tale test viene offerto in associazione alla determinazione ecografica della translucenza nucale al fine di offrire una valutazione esaustiva di diagnostica prenatale del primo trimestre che sia volta non solo alla determinazione di tale risultato ma, attraverso l’approccio ecografico, offra una valutazione più completa e complessiva della gravidanza in corso.
Tuttavia anche in questo caso è basilare che il test sia interpretato dal medico e questa consulenza le verrà offerta dagli specialisti in diagnosi prenatale della nostra struttura al termine del test stesso, in eventuale associazione con i genetisti, al fine di minimizzare i rischi di una superficiale valutazione del mero risultato del test senza un adeguato supporto interpretativo.
Per tali ragioni e per le coppie che si accingono ad entrambi tali test, siamo dunque a disposizione per sviluppare una modalità integrata di assistenza prenatale nell’ ottica di un aiuto concreto alla coppia e alla vita nascente.
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